摘要：从目前外科学教材中的不足说起，笔者从事外科学理论教学多年，从上个世纪到现在，感觉到外科学教材一直存在着一些不足之处。职业医学教育外科学教材在外科学教学中对教学质量起着至关重要的作用。

    关键词：外科学；教材；质量；

    引言：改革开放三十多年来，职业医学教育的改革也在不断地深化发展。大批的卫生医药职业学校不断涌现。为促进教学质量的提高，在教学上进行了多方位的探求，教学形式形成多样化发展，教材的更新也在不断地加快。由于专业的多样化，版本也越来越多了，编写教材的队伍也越来越庞大。但在职业医学教育外科学领域方面的教材却越编越薄，内容越来越简陋了。当然能够保持教材中队事物认识的统一性、能够保持知识的统一性和完整、能够做到精简，固然很好。但实际上不是这样。除少数外科教材外，多数版本质量有所下滑，内容开始出现残缺，一些基础概念也变得模糊了，一些教材就像是山寨版。

  一、全国高校教材《外科学》第七版说起

    笔者就从现在在我国正流行的外科学教材所存在的不足之处谈谈个人观点。从《外科学》第七版，这绝对是一本好的外科学教材，能紧跟外科学发展的前沿，是我国医学生的权威性教科书，也是其他不同层次职业医学教育外科学教材的蓝本。由于该书对全国的医学教育影响重大，就该教材在个别基础理论部分的一些细节还存在着不足之处，有待进一步完善，因此提出以下一、二点看法。

   1、“创伤”一词：

   创伤是机械性的损伤。这是现有教材的一致看法，包括网络教育。但这一解释笔者认为不妥。

    其一、不符合现代汉语的解释，也不符合人们的习惯思维。创伤有广义和狭义之分。广义包括精神和物质的伤害，狭义是指外伤。

   其二、外伤不等于机械性损伤，外伤的范畴大于机械性损伤，而机械性损伤属于外伤。以现代外科学的观点，笔者认为外伤是指外界致伤因子对机体造成的损伤。而机械性损伤主要是指致伤因子直接接触机体由暴力的作用对机体造成的直接损伤，两者显然是不同的。

   其三、如果按照现有外科学教材观点，创伤是机械性损伤，“教材”自身就不能自圆其说。就会出现概念混淆。外科学常识告诉我们，根据致伤因子不同，将损伤分为机械性损伤、物理性损伤、化学性损伤和生物学损伤四种。而“教材”中列举的一些损伤；辐射伤、烧伤、毒剂伤显然不属于机械性损伤、而是物理性损伤、化学性损伤等。

所以，笔者觉得，创伤也可、损伤也罢、还是“外伤”。在临床医学上可以把它们等同起来看。当然这个“外伤”是以现代外科学的观点，而不是古老的“外伤”与内伤的概念。

   2、分类

这里所说的分类是指在“教材”中对某个疾病或者某类疾病在细节上进一步分化。例如像骨折的分类、休克的分类、乳腺癌的分类、尿失禁的分类等。有一些分类纷纭繁杂、像乳腺癌。有一些分类却如此简单，如尿失禁的分类。简单也好、复杂也罢,如果不会运用逻辑学中的分类原理，简单也会觉得复杂。懂得并运用它，复杂的分类就会简单起来。

列举一、二；如骨折成因的划分。

从原版教材（1980年版）；骨折成因的分类是：直接暴力、间接暴力、牵拉暴力、积累劳损四类，而（“教材”第七版）的分类是：直接暴力、间接暴力、积累劳损（疲劳性损害）三类。把牵拉暴力纳入间接暴力的范畴。虽然是进步了，但还不是科学的分类方法。形式逻辑告诉我们，正确的分类方法必须满足两个基本要点，第一：分类要以同一标准进行。第二，类别之间不能有交叉，而是相互独立的，具有排它性。根据这一逻辑观点，骨折的成因分类就更为简单了，就只有两类，要么直接暴力，要么间接暴力。“积累劳损”通过分析成因，它可以是直接暴力，也可能是间接暴力所致，找不出第三种暴力，这就是逻辑分类学中的两分法原理。

“尿失禁”这一概念的分类也是出现了同样的错误，既然把尿失禁分为真性尿失禁，那剩下的就应该是假性尿失禁，同样用两分法就可解决问题，因为除了真假尿失禁以外，不存在第三种尿失禁。

比较复杂的分类像乳腺癌这一疾病，可以说多年来一直困扰着外科学者，这是因为乳腺癌这一疾病，病因还不是非常清楚，而癌块的病类型又特别多样化，临床的进展又很快，新的认识不断出现，可以说是一个“世界难题”。目前国内对乳腺癌的主流分类方法有些逻辑不清。如“教材”上所分；1、非浸润性乳癌，2、浸润性乳癌，3、浸润性非特殊癌，4、浸润性特殊癌。5、其它癌，这样的分类不难看出：第一、出现了逻辑问题，既然用是否产生“浸润性”作为分类的标准，那就要遵循分类学的两分法原则。第二：这里还出现了一个专业性的问题，就是“非浸润性乳癌”这一提法是否符合病理学观点还有待商榷。医学常识告诉我们恶性肿瘤的生长方式就是以浸润性生长为特征，不能把还没有开始产生浸润性生长的原位癌叫做非浸润性乳癌。

   二、职业医学教育的外科学教材

    1、由于这些不同层次的外科学教材编写基本是以高校教材作为蓝本，所以说“蓝本”有缺陷，职业医学教育的教材就必然有缺陷，有可能缺陷变成漏洞。这是由于职业教育的外科教材必须薄（这里没有用精简这一词）进行大幅度的缩减。当然也有添加一些不成熟的见解的，不但没有起到画龙点睛、反而画蛇添足了。

    例一：对开放性脑损伤的解释。《外科学》全国高等职业技术教育卫生部规划教材，一定要有头皮、颅骨、脑膜三者同时有破裂。但接下来又说；如脑组织接触口腔、鼻腔、耳道  外界相通也属于开放性损伤，这样就出现了认识上矛盾。因为后一句否定了前面一句话，头皮可以不一定破裂。

例二：对继发性脑的解释：“在原发性脑损伤的 基础上出现的脑水肿，颅内血肿等。这需要商榷的是继发性脑损伤是不是一定要有原发性脑损伤存在，笔者以为答案是否定的。    

2、由于职业医学教育外科学教材版本繁多，在不同的版本教材对同一事的看法不同，甚至出现对立。以手术剪为例；手术剪分为组织剪、和线剪两类，问题是怎样区分组织剪与线剪，不同的教材有不同的描述，甚至针锋相对。

    3、内容残缺：疾病概要第二版（全国中等卫生职业教育卫生部规划教材）。

在该教材砍掉了休克，损伤概论与常见浅表软组织伤，烧伤，感染概论、常见体表感染等外科的基本内容。精简教材不是乱砍杀。要认真进行取舍、不能残缺，要保证教材知识的统一性、科学性、在提高教材编写质量上下工夫。

三 结束语

近年来，在各种利益驱使下，教材更换频繁，编写水平良莠不齐，外科学中常见的基本概念、定义及分类方法，其表述较为随意，甚至破坏外科学严密性、逻辑性、系统性和完整性，给教学带来许多负面影响，笔者提出个人观点，望与同行共同探讨。

【参考资料】

【外科学】第七版 全国高等学校教材  人卫版 ：主编：吴在德 吴肇汉     2008年11月

【外科学】全国高等职业技术教育卫生部规划教材  人卫版 主编：王庆宝  2003年12月

【疾病概要】第二版全国中等卫生职业教育卫生部“十一五”规划教材 主编：任光国、刘更新   2007年12月